Imię i nazwisko konsumenta miejscowość, data
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
lub poza lokalem przedsiębiorstwa
Działając w imieniu własnym, oświadczam, że odstępuję od umowy sprzedaży z dnia ……………………… r. zawartej z Państwem, a dotyczącej zamówienia nr ……………………………….
......................................
Podpis konsumenta
